• Homepage
  • >
  • Disforie di genere – Terapia ormonale di riassegnazione M-F

Disforie di genere – Terapia ormonale di riassegnazione M-F

Stefania Bonadonna
Istituto Auxologico, Milano

 

Effetti desiderati degli ormoni
Nei soggetti adulti transwomen, nei quali si ha uno sviluppo completo dei caratteri sessuali secondari maschili, lo scopo della terapia ormonale è quello di cercare di sviluppare caratteristiche sessuali secondarie femminili. Per ottenere questi risultati, bisogna sopprimere la produzione di testosterone con farmaci ad azione anti-androgena ed associare la somministrazione di estrogeni (1-3).
Lo sviluppo del gettone mammario appare dopo 2-3 mesi dall’inizio del trattamento. Nonostante un’adeguata supplementazione di estrogeni, circa il 60% dei soggetti transwomen procedono poi a una mastoplastica additiva. La dose e lo schema di trattamento con estrogeni non sembra modificare l’outcome finale di crescita di tessuto mammario, che sembra dipendere dalla quantità di recettori per gli estrogeni presenti nel tessuto mammario di ogni singolo soggetto (3).
La pelle tende ad assottigliarsi e contemporaneamente si osserva una riduzione dei peli in tutti i distretti (labbra, mento, torace, dorso, regione sacro-iliaca, addome, braccia e cosce), che tendono ad essere più sottili e a diradarsi a circa 6 mesi dall’inizio del trattamento. Soprattutto a livello della barba, anche in questo caso, la terapia ormonale non sembra essere completamente risolutiva, e necessita di trattamenti di dermocosmesi, quali laser, elettrocoagulazione, ceretta, ecc. Si riduce anche l’azione delle ghiandole sebacee, con conseguente pelle secca e riduzione dell’acne. Si osserva una maggior crescita dei capelli (4).
La composizione corporea si modifica, con incremento ponderale di alcuni kg per deposizione di tessuto adiposo sottocutaneo, soprattutto a livello dei fianchi. Contemporaneamente si osserva una riduzione del grasso addominale e una riduzione della massa e della forza muscolare. Non sono possibili modificazioni scheletriche, per cui la misura delle mani, dei piedi, del pomo d’Adamo e dell’intera struttura corporea, rimangono invariate in corso di terapia ormonale (2,3).
Inoltre, la terapia estrogenica nel soggetto transwoman porta a riduzione della libido e ad una progressiva scomparsa delle erezioni, e progressiva riduzione di volume dei testicoli e conseguentemente della spermatogenesi per soppressione delle gonadotropine, tutti effetti accolti con molta soddisfazione dal soggetto in trattamento. Siccome tale trattamento porta a infertilità permanente, è bene discutere questo aspetto con il soggetto prima dell’inizio della terapia. Si osserva anche una riduzione del volume prostatico di circa il 30% (5).
Per quanto attiene il tono dell’umore, si osserva una minor aggressività ma una maggior instabilità.
Riportiamo in tabella i farmaci utilizzati nella terapia M-to-F.

Farmaci utilizzati nella terapia M-to-F
Farmaco Somministrazione Dosaggio Effetti collaterali
Estrogeni Orale Estradiolo 2-6 mg/d.
Estradiolo valerato 2-6 mg/d.
Aumento del rischio trombotico.
Risposta variabile nei diversi soggetti.
Possibile epatotossicità.
Parenterale Estradiolo valerato 5-20 mg im ogni 2 settimana o 2-20 mg/settimana im. Aumento del rischio trombotico.
Tempi più lunghi per raggiungere lo steady state.
Trans-dermica Estradiolo cerotto 0.1-0.4 mg/24h 1 o 2/settimana.
Estradiolo emiidrato gel 0.5-1.5 mg/d – 50-100 mg/d.
Forse minor rischio trombotico.
Possibile reazione cutanea.
Possibile epato-tossicità.
Tempi più lunghi per raggiungere lo steady state.
Ciproterone acetato Orale 50-100 mg/d. Azione anti-androgena.
Possibile epatotossicità.
GnRH analoghi Parenterale Leuprolide acetato sc 3.75 mg/mese o 11.25 mg ogni 3 mesi.
Triptorelina sc 3.75 mg/mese o 11.25 mg ogni 3 mesi.
Goserelina acetato sc 3.6 mg/mese o 10.8 mg ogni 3 mesi.
Completa soppressione del testosterone.
Interruzione della terapia per alto costo.
Spironolattone Orale 100-200 mg/d. Anti-aldosteronico, effetto anti-androgeno, inibizione delle 5-alfa-reduttasi.
Ipotensione e iperkaliemia.
Possibile iperprolattinemia.
Finasteride Orale 2.5-5 mg/d. Blocco delle 5-alfa-reduttasi II.
Dutasteride Orale 0.5 mg/d. Blocco delle 5-alfa-reduttasi I e II.
Efficacia limitata.
Modesto effetto sul decremento del testosterone.
Flutamide Orale 750 mg/d. Inibitore competitivo del recettore degli androgeni.
Possibile epatotossicità.

 

Effetti indesiderati
Durante il trattamento vanno monitorati i parametri epatici e del quadro lipidico (6). Infatti, si osserva una riduzione di attività della lipasi epatica di circa il 64% e della lipoprotein-lipasi del 23%. Il movimento degli enzimi epatici è spesso transitorio. Se si osservano valori di transaminasi 3 volte superiori al normale, occorre sospendere la terapia, fino a 2 volte è di solito sufficiente passare dalla somministrazione per os a quella trans-dermica.
Non sembrano esserci alterazioni di rilievo sul rischio cardio-vascolare nei pazienti trattati con solo etinilestradiolo (7). In passato si era evidenziato un aumento del rischio cardio-vascolare nei soggetti trattati con estrogeni coniugati o estrogeni e GnRH analoghi.
Può essere consigliato, dopo intervento di riassegnazione del sesso, ridurre i dosaggi di estrogeni e, con l’avanzare dell’età, procedere a ulteriore adeguamento delle dosi, passando eventualmente dalle formulazioni orali a quelle trans-dermiche.
Le cellule lattotrope esposte ad alte dosi di estrogeni vanno incontro a iperplasia e a conseguente iperprolattinemia. L’incidenza dell’iperprolattinemia nei soggetti transwoman in terapia ormonale arriva al 15%, specialmente se gli estrogeni sono usati in associazione con ciproterone acetato. Rari sono i casi riportati in letteratura di prolattinomi (8,9).
Per quanto attiene il rischio trombo-embolico, che è la complicanza più temibile in terapia con estro-progestinici, sicuramente varia in base alla dose, alla via di somministrazione, al tipo di estrogeni utilizzati e all’associazione o meno di progestinici. Sono infatti riportati un numero molto maggiore di casi in terapia con estrogeni coniugati, rispetto all’estradiolo valerato o all’etinil-estradiolo, e forse la via trans-dermica sembra essere la più sicura. Sicuramente il fumo incrementa il rischio, come pure l’obesità. Gli episodi trombo-embolici si manifestano solitamente entro il primo anno di terapia. È obbligatoria la raccomandazione di sospendere la terapia in caso di immobilizzazione prolungata o di interventi chirurgici (6,10).
In soggetti transwomen, la terapia ormonale non sembra indurre osteoporosi, anche se si osserva una riduzione del grado di mineralizzazione ossea, con un osso che diventa più simile all’osso femminile (riduzione della componente osteoide, della superficie e dello spessore), probabilmente per i 2 fattori concomitanti: deprivazione androgenica e riduzione della massa muscolare (11,12).
Pochi sono i casi di tumore mammario segnalati in letteratura in soggetti transessuali in terapia ormonale, e forse sono da rimandare a casi di eccessive dosi di terapia, spesso combinata con progestinici. In un’unica casistica su un’ampia popolazione (2307 soggetti) il tasso di incidenza riportato è del 4.1 per 100.000 soggetti, che è lo stesso tasso di incidenza della popolazione maschile (13).
Allo stesso modo l’incidenza di iperplasia prostatica benigna e neoplasia prostatica nei soggetti transwoman è molto bassa, i pochi casi riportati appartengono tutti a soggetti di età > 50 anni, in terapia ormonale da oltre 30 anni, e sembrano avere un’incidenza sovrapponibile a quella della popolazione maschile e che quindi difficilmente è da attribuire alla terapia ormonale (7,14,15).
Parte del counselling prima di iniziare il trattamento, va dedicata sempre a spiegare al soggetto la perdita della capacità riproduttiva legata alla terapia ormonale, e alla eventuale possibilità di depositare i propri gameti in una banca del seme (16,17).
In generale nei soggetti transessuali c’è un aumento della mortalità, per lo più legata all’aumento del rischio suicidario, dell’abuso di droghe e dell’AIDS. In passato l’utilizzo di estrogeni coniugati era stato associato a un più alto numero di suicidi (18,19).

Monitoraggio della terapia ormonale
Timing Valutazione
Ogni 3 mesi nel primo anno
Ogni 6-12 mesi successivamente
Anamnesi e possibili effetti collaterali
Esame obiettivo: peso, pressione arteriosa, progressione della femminilizzazione, valutazione dei genitali, attenta osservazione dell’asse venoso degli arti inferiori
Esami di laboratorio: emocromo, funzione renale, funzione epatica, glicemia e assetto lipidico, elettroliti, calcemia, 25-OH-vitamina D
Esami ormonali: LH, FSH, testosterone totale, 17ß-estradiolo, PRL
ECG nei fumatori e nei pazienti ipertesi
Ogni anno PSA e visita urologica nei soggetti > 50 anni
Mammografia ed ecografia mammaria a 1 anno e poi a giudizio clinico
Ogni 2-3 anni BMD di base e poi a giudizio clinico

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Coleman E, Bockting W, Botzer M, et al. Transgender, and Gender-Nonconforming People, Version 7. Int J Transgenderism 2011, 13: 165–232.
  2. Wilczynski C, Emanuele MA. Treating a transgender patient: overview of the guidelines. Postgrad Med 2014, 126: 121-8.
  3. Meriggiola MC, Jannini EA, Lenzi A, et al. Endocrine treatment of transsexual persons: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline: commentary from a European perspective. Eur J Endocrinol 2010, 162: 831-3.
  4. Giltay EJ, Gooren LJ. Effects of sex steroid deprivation/administration on hair growth and skin sebum production in transsexual males and females. J Clin Endocrinol Metab 2000, 85: 2913-21.
  5. Sapino A, Pagani A, Godano A, Bussolati G. Effects of estrogens on the testis of transsexuals: a pathological and immunocytochemical study. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1987, 411: 409-14.
  6. Toorians AW, Thomassen MC, Zweegman S, et al. Venous thrombosis and changes of hemostatic variables during cross-sex hormone treatment in transsexual people. J Clin Endocrinol Metab 2003, 88: 5723-9.
  7. Wierckx K, Elaut E, Declercq E, et al. Prevalence of cardiovascular disease and cancer during cross-sex hormone therapy in a large cohort of trans persons: a case-control study. Eur J Endocrinol 2013, 169: 471-8.
  8. Bunck MC, Debono M, Giltay EJ, et al. Autonomous prolactin secretion in two male-to-female transgender patients using conventional oestrogen dosages. BMJ Case Rep 2009, 2009: bcr02.2009.1589.
  9. Cunha FS, Domenice S, Câmara VL, et al. Diagnosis of prolactinoma in two male-to-female transsexual subjects following high-dose cross-sex hormone therapy. Andrologia 2015, 47: 680-4.
  10. Ott J, Kaufmann U, Bentz EK, et al. Incidence of thrombophilia and venous thrombosis in transsexuals under cross-sex hormone therapy. Fertil Steril 2010, 93: 1267-72.
  11. van Kesteren P, Lips P, Gooren LJ, et al. Long-term follow-up of bone mineral density and bone metabolism in transsexuals treated with cross-sex hormones. Clin Endocrinol (Oxf) 1998, 48: 347-54.
  12. Lapauw B, Taes Y, Simoens S, et al. Body composition, volumetric and areal bone parameters in male-to-female transsexual persons. Bone 2008, 43: 1016-21.
  13. Gooren LJ, van Trotsenburg MA, Giltay EJ, van Diest PJ. Breast cancer development in transsexual subjects receiving cross-sex hormone treatment. J Sex Med 2013, 10: 3129-34.
  14. Meriggiola MC, Berra M. Safety of hormonal treatment in transgenders. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2013, 20: 565-9.
  15. Gooren L, Morgentaler A. Prostate cancer incidence in orchidectomised male-to-female transsexual persons treated with oestrogens. Andrologia 2014, 46: 1156-60.
  16. Wierckx K, Van Caenegem E, Pennings G, et al. Reproductive wish in transsexual men. Hum Reprod 2012, 27: 483-7.
  17. Wierckx K, Stuyver I, Weyers S, et al. Sperm freezing in transsexual women. Arch Sex Behav 2012, 41: 1069-71.
  18. van Kesteren PJ, Asscheman H, Megens JA, Gooren LJ. Mortality and morbidity in transsexual subjects treated with cross-sex hormones. Clin Endocrinol (Oxf) 1997, 47: 337-42.
  19. Asscheman H, Giltay EJ, Megens JA, et al. A long-term follow-up study of mortality in transsexuals receiving treatment with cross-sex hormones. Eur J Endocrinol 2011, 164: 635-42.