Fernando Mazzilli, Jlenia Elia, Rossella Mazzilli, Cristina Iorio
Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare, Unità di Andrologia, AO Sant’Andrea, Università “Sapienza”, Roma.

Si deve procedere contemporaneamente con l’iter diagnostico-terapeutico specifico sia per il partner maschile che per la partner femminile (1-4).
Bisogna valutare nella coppia tre elementi imprescindibili per la riproduzione:

• la presenza, nell’uomo, di una efficace spermatogenesi, mediante l’esame standard del liquido seminale, il profilo ormonale, lo studio genetico, la diagnostica strumentale, ecc;
• la presenza, nella donna, di cicli ovulatori, mediante lo studio del profilo ormonale, il monitoraggio ecografico follicolare, ecc;
• la possibilità di incontro tra i gameti: rapporti sessuali, adeguatezza anatomo-funzionale dell’utero, pervietà tubarica.

1. Studio di interazione muco cervicale-spermatozoi (4-7)
È un aspetto diagnostico importante, che riguarda parallelamente entrambi i partner.

A.1. Muco cervicale
Il muco cervicale, nel periodo ovulatorio, sotto l’influenza di elevati livelli di estrogeni, presenta le migliori caratteristiche per la sopravvivenza e la penetrazione degli spermatozoi.
La valutazione delle proprietà del muco cervicale comprende lo studio della filanza (spinnbarkeit test), della cristallizzazione (ferning test), della consistenza e del pH.
Lo score cervicale viene determinato con la valutazione, secondo il manuale del WHO del 2010, di volume, consistenza, cristallizzazione, filanza e cellularità. Assegnando un punteggio da 0 a 3 per ciascun parametro, il punteggio massimo è 15: un punteggio > 10 è generalmente indice di una buona qualità di muco, capace cioè di favorire la penetrazione degli spermatozoi. Il pH del muco incomprensibilmente non compare nel calcolo del punteggio totale, nonostante sia determinante per la normale penetrazione nemaspermica.

A.2. Interazione in vivo: Post Coital Test (PCT)
Lo studio in vivo dell’interazione muco cervicale-spermatozoi è costituito dal PCT, che consiste nel valutare la presenza quantitativa e qualitativa degli spermatozoi nel muco cervicale dopo un rapporto sessuale. Il giorno ottimale per la penetrazione spermatica nel muco cervicale è quello dell’ovulazione o quello immediatamente precedente. Attualmente, la temporizzazione più affidabile del periodo ovulatorio si basa sull’esecuzione, contestualmente al PCT, del monitoraggio ecografico follicolare. L’astinenza sessuale deve essere preferibilmente di almeno 48 h. Il prelievo di muco viene effettuato, in alcuni centri, dopo 2-4 ore dal rapporto (PCT precoce), perché dopo tale periodo il numero di spermatozoi mobili raggiunge l’acme. Il test più attendibile è però quello tardivo, ossia il prelievo di muco dopo almeno nove ore dal rapporto. Ciò perché le funzioni precipue del muco sono quelle di riserva e protezione degli spermatozoi e quindi le chance di fecondazione aumentano in proporzione alla possibilità di sopravvivenza degli spermatozoi nel micro-ambiente del muco.
Secondo le linee guida del WHO, l’indicatore di una normale funzione cervicale è la presenza di almeno uno spermatozoo dotato di motilità progressiva (ingrandimento 400x). Ovviamente, il grado di positività è in funzione del numero e delle caratteristiche cinetiche degli spermatozoi penetrati nella fase mucosa.
Sebbene il test sia di semplice esecuzione e non richieda costi elevati, ad oggi non viene eseguito routinariamente.

A.3. Interazione in vitro
In seguito a ripetuti PCT negativi, nonostante la presenza di spermatozoi mobili nell’eiaculato e di un buon punteggio cervicale, si può effettuare il test di penetrazione nemaspermica in vitro nel muco cervicale. Il test può essere “diretto” (muco cervicale e spermatozoi dei due partner) o “crociato” (muco partner femminile-spermatozoi donatore; muco donatrice-spermatozoi partner). Il test è utile a differenziare un’inadeguatezza “funzionale” degli spermatozoi a penetrare oppure un“ostilità essenziale” del muco cervicale.
Vi sono essenzialmente due metodiche:

• slide test: consiste nel porre su un vetrino una piccola quantità di muco e una goccia di liquido seminale, valutando poi all’interfaccia l’eventuale formazione di falangi di penetrazione e quantizzando poi, nei campi microscopici prossimali e distali, il numero di spermatozoi penetrati nella fase mucosa, nonché la percentuale di forme mobili, il tipo di motilità e la morfologia;
• Kremer Test (capillary tube test): viene valutato in vari tempi il grado di penetrazione nemaspermica in una colonna di muco cervicale ottenuta mediante un capillare di vetro.

2. Counselling genetico (8)
Può essere utile offrire alle coppie, in particolare a quelle che devono sottoporsi a programmi di PMA, un counselling genetico, con l’obiettivo di effettuare una diagnosi più accurata dell’infertilità e di rendere consapevole la coppia sul suo rischio riproduttivo (presenza in uno o entrambi i partner di un’anomalia numerica e/o strutturale dei cromosomi, avanzata età riproduttiva della donna, storia di aborti spontanei, ripetuti o ricorrenti, ripetuti fallimenti di impianto embrionale durante precedenti cicli di PMA) e sul rischio di trasmissione di una specifica malattia genetica alla prole (ad esempio in coppie portatrici o affette da Fibrosi cistica, ß-talassemia, ecc).

3. Infertilità immunologica (9)
L’incompatibilità immunologica di coppia è una condizione, non frequente, dovuta alla presenza nella donna di iso-anticorpi anti-spermatozoo verso il partner. Si tratta di una risposta anomala del sistema immunocompetente verso antigeni nemaspermici. La ricerca degli iso-anticorpi può essere effettuata nel muco cervicale e nel siero (vedi test immunologici in diagnostica dell’infertilità nell’uomo).

4. Problemi di sessualità di coppia e consulenza psicologica di coppia (10-11)
L’infertilità può essere anche dovuta a disfunzioni sessuali maschili (disfunzione erettile, eiaculazione precoce), femminili (vaginismo, ecc) e problemi psicologici presenti in entrambi i componenti della coppia.
Soprattutto in queste condizioni, la diagnosi è spesso assai difficoltosa, perché vi è un atteggiamento di “difesa” da parte della coppia. Una particolare forma di ansietà è quella derivante dalla condizione stessa di infertilità, dalla consapevolezza dell’ipofertilità e quindi dalla necessità di rapporti “a comando” nel periodo ovulatorio della partner, e che complica a volte in modo determinante l’iter diagnostico-clinico della coppia. Può essere indicato in tali casi il ricorso a un counselling psico-sessuologico, oltre ovviamente all’ausilio di farmaci pro-erettili, prima di dover ricorrere a programmi di PMA.

Bibliografia

1. Attanasio R, Borretta G, Papini E, et al. Manuale di Endocrinologia Clinica. Associazione Medici Endocrinologi (AME), 2010.
2. Foresta C (coordinatore), et al. Il percorso clinico-diagnostico della coppia infertile. Coop. Libraria editrice Università di Padova, 2011.
3. Quaderni del Ministero della Salute. Criteri di appropriatezza strutturale, tecnologica e clinica nella prevenzione, diagnosi e cura delle patologie andrologiche, 2012.
4. World Health Organization. Laboratory manual for the examination and processing of human semen. 5^th New York: Cambridge University Press, 2010.
5. Evans-Hoeker E, Pritchard DA, Long DL, et al. Cervical mucus monitoring prevalence and associated fecundability in women trying to conceive. Fertil Steril 2013, 100: 1033-8.
6. Manders M, McLindon L, Schulze B, et al. Timed intercourse for couples trying to conceive. Cochrane Database Syst Rev 2015, 3: CD011345.
7. Hessel M, Brandes M, de Bruin JP, et al. Long-term ongoing pregnancy rate and mode of conception after a positive and negative post-coital test. Acta Obstet Gynecol Scand 2014, 93: 913-20.
8. Krausz C, Escamilla AR, Chianese C. Genetics of male infertility: from research to clinic. Reproduction 2015, 150: R159-74.
9. Lombardo F, Gandini L, Dondero F, et al. Antisperm immunity in natural and assisted reproduction. Hum Reprod Update 2001, 7: 450-6.
10. Jannini EA, Lenzi A, Maggi M. Sessuologia medica. Trattato di psicosessuologia e medicina della sessualità. Ed. Elsevier 2007.
11. Elia J, Delfino M, Imbrogno N, et al. The impact of a diagnosis of couple subfertility on male sexual function. J Endocrinol Invest 2010, 33: 74-6.